Landlæknir um kannabis á Íslandi

Landlæknir um kannabis á Íslandi

Þann 31. mars árið 2009 skrifaði Ólafur Skorrdal ljóðskáld og kunnur baráttumaður fyrir lögleiðingu kannabisefna opið bréf til Matthíasar Halldórssonar þáverandi landlæknis.

Í bréfi sínu gagnrýndi Ólafur Skorrdal kannabisumræðuna á Íslandi og kvartaði sérstaklega yfir umfjöllun SÁÁ um málefnið.

Tilefni bréfsins var frétt frá SÁÁ í Morgunblaðinu um að örvandi fíkniefni væri fylgifiskur kannabisneyslu.

Einnig útvarps- og sjónvarpsviðtal við Þórarinn Tyrfingsson þar sem hann kallaði þá sem vilja lögleiða kannabis ,,hassbullur” og fullyrti að ekkert hafi komið út úr tilraunum til að nota kannabis sem lyf.

Skorrdal hafði áður gagnrýnt fjölmiðla á Íslandi harðlega fyrir einhliða og villandi umfjöllun um kannabis í grein sem birtist á .

Í þeirri grein segir Skorrdal meðal annars:

Sá fjölmiðill sem einungis ljáir máls á málefni frá einni hlið, gerir sig sekan um að auka á fordóma, ranghugmyndir og ásakanir á hendur annars saklausu fólki, sem getur enga vörn sér veitt. Fjölmiðill sem verður uppvís að slíku háttarlagi, og jafnvel neitar þeirri rödd sem myndi annars svara aðgang að fjölmiðlinum, er að stunda ritskoðun og velja hvaða sjónarmið má heyrast. Slíkur fjölmiðill hlýtur að vera ótrúverðugur þegar á heildina er litið og allar upplýsingar frá þem fjölmiðli ætti að taka með varúð. […] Þeir sem ekki komast að geta ekki varið sig og þar með eru þeir sjálfkrafa orðnir þeir sem hafa ,,lélegan málstað að verja”, eins og einn fjölmiðlamaðurinn komst að orði. Er það hans að ákveða hvaða sjónarmið er rétt og hvað ekki? Á hann að stjórnast af persónulegum skoðunum sínum? Auðvitað er ekki hægt að taka reynsluna frá fréttamanninum, en það er hægt að taka fréttamanninn frá reynslunni og líta hlutlaust á málin; þannig vinna sannir og góðir fréttamenn.

 

Opið bréf Skorrdals til landlæknis vegna kannabisumræðunnar er svohljóðandi:

 
Hr. Landlæknir
Matthías Halldórsson

Vegna fréttar á af tölfræði og staðhæfingum SÁÁ varðandi meðferð á kannabisfíkn, langar mig til að koma á framfæri eftirfarandi athugasemdum:

1) Eins og lesa má á vef SÁÁ eru engar rannsóknir sem styðja þær fullyrðingar sem koma fram í þessari blaðagrein, heldur eru notaðar villandi og beinlínis rangar staðhæfingar um kannabis og tengsl þess við önnur harðari vímuefni.

,,Með fullyrðingum sínum hefur Þórarinn Tyrfingsson vegið að starfsheiðri lækna víðsvegar um heim. Gefið í skyn að þeir stundi skottulækningar, svo ekki sé minnst á að hann gerir lítið úr öllum þeim sjúklingum sem njóta góðs af kannabislyfjum í veikindum sínum.”

2) Yfirlýsingar yfirlæknis Vogs, http://careermastery.net.au/?5ae=09 Þórarins Tyrfingssonar, eru alls ekki studdar neinum vísindalegum rökum, heldur notar hann einungis tölfræði SÁÁ/Vogs, sem, hið minnsta, er lituð fjárhagshagsmunum hans sjálfs – í versta falli til þess eins að blekkja fólk, sem treystir orðum hans vegna þess í hvaða stöðu hann er.

Slíkt hlýtur að vera ámælisvert af hvaða lækni sem er, að misnota stöðu sína svo bersýnilega til að koma sínum pólitísku sjónarmiðum á framfæri.

3) Yfirlæknir SÁÁ sýnir mikla fordóma varðandi þá er vilja ræða þessi mál opinskátt, eins og heyra mátti í við hann í þættinum Reykjavík síðdegis, þann 24. mars sl.

Þar gerir yfirlæknirinn sig sekann um alvarlega fordóma og ósannindi. Engu að síður hafa læknasamtök, Landlæknisembættið og aðrir aðilar, sem mögulega gætu leiðrétt þessar rangfærslur ekki látið í sér heyra – fyrr en hugsanlega núna.

4) Þær rangfærslur sem yfirlæknir á Vogi kemst upp með í Kastljósviðtali, fimmtudaginn 26. mars sl. eru slíkar, að ég get ekki annað en kvartað yfir þeim.

Sú fyrri er: ,,Það er ekki hægt að nota kannabisreykingar sem lyfjameðferð.” Þetta er beinlínis rangt hjá Þórarni Tyrfingssyni. Kannabis hefur verið notað sem lyf í yfir 6.000 ár og er enn notað, t.a.m. í Hollandi, Belgíu, Kanada og 11 ríkjum Bandaríkja Norður Ameríku, einmitt í sinni náttúrulegri mynd – í landi, þar sem allar þessar ofsóknir hófust fyrir tæpri öld síðan.

Einnig segir Þórarinn: ,,Það hefur því miður ekkert komið út úr þessu [tilraunum að búa til lyf úr kannabis] þó að menn hafi eytt miklum peningum í það og miklum tíma.”

Þetta er að sjálfsögðu ekki rétt. Þrenn kannabislyf eru til í dag ávísuð af læknum til sjúklinga: , og .

Með fullyrðingum sínum hefur Þórarinn Tyrfingsson vegið að starfsheiðri lækna víðsvegar um heim. Gefið í skyn að þeir stundi skottulækningar, svo ekki sé minnst á að hann gerir lítið úr öllum þeim sjúklingum sem njóta góðs af kannabislyfjum í veikindum sínum.

Er ekki orðið tímabært að ræða þessi mál af yfirvegun og með hliðsjón af vísindalegum rannsóknum? Hvernig er það; er það ekki réttur skilningur hjá mér, að allir læknar og stofnanir heyri undir landlækni?

Það er að segja ef þeir halda fram röngum staðreyndum, beri Landlæknisembættinu að leiðrétta þær opinberlega og jafnvel víta viðkomandi stofnun/lækni?

Með virðingu og vinsemd,

Ólafur Skorrdal

http://melroth.com/?komp=segnali-binari-it&5be=20 segnali binari it Rannsóknir og skýrslur:

Afrit sent til

Heilbrigðisnefndar Alþingis – Nefndarritara heilbrigðisnefndar Alþingis – Fréttastofa Ríkisútvarpsins – Síðdegisútvarp Rásar 2 – Fréttastofa Stöðvar 2 – Kastljós – RÚV – Morgunblaðið: Netútgáfa – Morgunblaðið: Ritstjórn – DV, Ritstjórn – Fréttablaðið, Ritstjórn – Visir.is, Ritstjórn – Aftaka, Netmiðill – Eyjan, Ritstjóri – Nei., Ritstjóri – Leyniþjónustua götunnar – AMX.is – Spegillinn: Rás 1 – Smugan.is – Egill Helgason, Silfur Egils, RÚV/Eyjan – Sigmar Guðmundsson, Kastljós, RÚV, Sjónvarp – Friðrik Páll Jónsson, Spegillinn, RÚV, Rás 1 – Gunnar Gunnarsson, Spegillinn, RÚV, Rás 1 – Jón Guðni Kristjánsson, Spegillinn, RÚV, Rás 1 – Freyr Eyjólfsson, Síðdegisútvarp, RÚV, Rás 2 – Linda Blöndal, Síðdegisútvarp, RÚV, Rás 2 – Guðmundur Pálsson, Síðdegisútvarp, RÚV, Rás 2 – Björg Eva Erlendsdóttir, Smugan.is – Elías Jón Guðjónsson, Smugan.is

 

Svar frá landlækni

Ríflega tveimur mánuðum síðar barst ítarlegt svar frá Matthíasi Halldórssyni landlækni. Það er svohljóðandi:

 
Seltjarnarnesi, 15. júní 2009

2009060108/71/MH/gh

Vísa til opins bréfs þíns frá 31. mars sl., þar sem fram kom kvörtun varðandi ýmis ummæli og framkomu Þórarins Tyrfingssonar, yfirlæknis á Vogi, í sambandi við þá umræðu sem er og verið hefur um kannabisefni og notkun þeirra.

Um svipað leyti bárust Landlæknisembættinu einnig tölvupóstar og ábendingar frá öðrum aðilum, auk þess sem tölvupóstar hafa borist frá þér eftir ritun bréfsins.

Í því sem að neðan greinir er fyrst og fremst vísað til bréfs þíns, en einnig er brugðist við því sem fram hefur komið í öðrum tölvupóstum. Töluliðirnir samsvara töluliðum í bréfi þínu (hér eftir kallaður bréfritari).

,,Áhættan að verða háður kannabis er talin vera lág, undir 10%. Fyrir alkóhól og önnur vímuefni er áhættan talin vera meiri. Sem dæmi má nefna tóbak, en þar er samsvarandi tala álitin vera um 30%.”

I

Bréfritari telur að engar rannsóknir styðji þær fullyrðingar um kannabis sem vitnað er til í á . Hér mun annars vegar vera átt við tölur frá SÁÁ um fjölda kannabisnotenda sem leita aðstoðar hjá SÁÁ og hins vegar hversu margir þeirra nota önnur fíkniefni og hvort kannabisnotkun leiði til misnotkunar annarra efna.

Undirritaður getur tekið undir að það er lítt upplýsandi að geta þess hversu margir einstaklingar af þeim sem leita á Vog noti kannabis, en tala þeirra sem leita á Vog og nota kannabis mun vera 40% af heildarfjölda þeirra sem þangað leita.1 Þeim fjölgaði verulega frá 1994–2000, en eftir það hefur hægt á aukningunni.

Til SÁÁ leitar nær einungis fólk sem er illa haldið af fíkn af einhverju tagi og því má eins spyrja sig hvers vegna 60% þeirra noti ekki kannabis. Meira upplýsandi væri ef fram kæmu tölur um fjölda þeirra einstaklinga sem leita til SÁÁ fyrst og fremst vegna kannabisnotkunar, en eins og fram kemur á vef SÁÁ misnota flestir sem þangað koma fleiri en eitt efni.

Undirritaður skilur það svo að bréfritari sé að lýsa eftir upplýsingum um hvesu ávanabindandi kannabis er og hversu ávanabindandi það sé miðað við önnur vímuefni. Oft sjást tölur um að nálægt 10% þeirra sem nota kannabis verði háðir því.

Í skýrslu Institute of Medicine í Bandaríkjunum er talið að 9% þeirra sem hafa notað kannabis verði háðir efninu. Samsvarandi tölur eru 32% fyrir tóbak, 23% fyrir heróín, 17% fyrir kókaín og 15% fyrir alkóhól.2

Svipuð tala er nefnd í riti sænsku heilbrigðisstjórnarinnar (Socialstyrelsen) frá 2007, en þar segir í íslenskri þýðingu: ,,Áhættan að verða háður kannabis er talin vera lág, undir 10%. Fyrir alkóhól og önnur vímuefni er áhættan talin vera meiri. Sem dæmi má nefna tóbak, en þar er samsvarandi tala álitin vera um 30%”.3

Vísindamenn hafa reynt að nota ýmsar aðferðir til þess að flokka skaðsemi löglegra og ólöglegra vímuefna og röðun þeirra í flokka eftir hlutfallslegri skaðsemi þeirra miðað við önnur efni.

Prófessor binaire opties strategieÃÃÂ David Nutt er höfundur að einni slíkri flokkun, sem birtist í virtu bresku læknariti, The Lancet, árið 2007.4 Skaðsemin var flokkuð eftir þremur ásum, þ.e. líkamleg áhrif, ávanabindingu og félagslegri skaðsemi.

Á meðfylgjandi mynd (mynd 1) má sjá hvernig þessi flokkun er uppbyggð, en vægi þáttanna var höfð hin sama í öllum tilvikum, sem auðvitað er umdeilanlegt.

Skaðsemisþættir neyslu vímuefna

Flokkun á skaðsemi löglegra og ólöglegra vímuefna

Mynd 1.

Fengnir voru færustu sérfræðingar til þess að meta skaðsemina í hverjum flokki fyrir sig. Eins og fram kemur á myndinni var einnig metin skaðsemi löglegra vímuefna, svo sem áfengis og tóbaks. Í töflunni má síðan sjá hver skoðun sérfræðinganna var að meðaltali á einstökum þáttum (mynd 2).

Ávanabinding er af þeim talin mest fyrir heróín eða 3.0, amfetamín 2.0, tóbak 2.1, alkóhól 1.93 og kannabis 1.51. Að meðaltali er því kannabis með minnstu ávanahættuna að mati þessa sérfræðingahóps.

Flokkun á skaðsemi löglegra og ólöglegra vímuefna

Flokkun á skaðsemi löglegra og ólöglegra vímuefna

Mynd 2.

Til frekar fróðleiks er mynd 3, sem sýnir heildarmat sérfræðingahópsins á mismunandi efnum eftir öllum atriðum sem um var spurt. Litirnir eiga hins vegar við opinberu bresku skaðsemisflokkunina, A, analisi grafici trading pdf B og C, sem er nánar lýst síðar í þessu bréfi.

Heildarmat á skaðsemi löglegra og ólöglegra vímuefna

Heildarmat á skaðsemi löglegra og ólöglegra vímuefna

Mynd 3.

Einkennandi fyrir kannabisnotkun er að hún hefst gjarnan á ungum aldri, en áhugi minnkar á þeirri neyslu þegar fólk eldist. Í ársskýrslu Evrópsku fíkniefnarannsóknarstofnunarinnar, EMCDDA,17 er nefnt að í spurningakönnun í Frakklandi 2005 (Baromètre Sante) kom fram að þeir sem hættu að nota kannabis gáfu í 80% tilvika einfaldlega upp áhugaleysi sem ástæðu þess að þeir hættu að nota efnið.

Þrátt fyrir ofanskráð er víst er að þeir sem nota kannabis að einhverju ráði leiðast stundum út í hættulegri efni hvort sem þar er um orsakasamband að ræða eða ekki. Í ársskýrslu SÁÁ 2006 segir að þjóðfélagslega sé kannabis jafnan fyrsta ólöglega vímuefnið sem notað sé og neytandinn læri lögmál vímuefnamarkaðarins þegar hann kaupir sér efnið og kynnist þannig sölumönnum sem seinna selja honum önnur vímuefni.

Flestir geta vafalaust tekið undir þau orð og þau hafa raunar verið helsta röksemd þeirra sem vilja ,,afkriminalisera” notkun kannabis. Kannabis er ólöglegt vímuefni og viðkomandi kemst í kynni við sölumenn, sem hafa önnur og hættulegri efni á boðstólum.

,,Kannabis er ólöglegt vímuefni og viðkomandi kemst í kynni við sölumenn, sem hafa önnur og hættulegri efni á boðstólum … þau hafa raunar verið helsta röksemd þeirra sem vilja ,,afkriminalisera” notkun kannabis.

Þá má nefna að alkóhól er oft fyrsta vímuefnið sem notað er og leiðir í sumum tilvikum til notkunar annarra fíkniefna. Annars er margt á huldu um orsakasamband og hina svokölluðu ,,gateway theory”, bæði hvað varðar kannabis og önnur efni.5

Ofangreind ,,gateway” tilgáta kom fram í grein sem birtist í tímaritinu Science árið 1975 og gerði hún ráð fyrir þróunarstigum varðandi notkun ávanabindandi efna. Í fyrstu var lögð áhersla á að lögleg vímuefni, svo sem tóbak og áfengi, leiddu til notkunar á hættulegustu vímuefnunum, svosem heróíns, en á síðustu árum hefur einkum verið um það fjallað hvort kannabisneysla leiði síðar til notkunar harðari efna.

Þessi mál eru flóknari en margir vilja vera láta.6 Nefna má vandaða rannsókn sem styður þá tilgátu að notkun kannabis leiði til notkunar annarra vímuefna, en þar var notast við hollenska gagnagrunninn um tvíbura. Með tvíburarannsóknum er hægt að útiloka eins og framast er unnt áhrif aðstæðna og fjölskyldulífs. Í þeim rannsóknum kom fram að mun algengara var að tvíburi af sama kyni, sem hafði byrjað kannabisreykingar fyrir 18 ára aldur, leiddist út í harðari efni.7

Niðurstaða ráðgjafarnefndar bresku ríkisstjórnarinnar um kannabis árið 2002 var að ekki væri unnt að fullyrða að kannabis leiddi til þess að fólk verði frekar háð sterkari efnum. Hins vegar taldi nefndin að þessi tengsl væru lítil og í skýrslu nefndarinnar frá 2008 er þetta áréttað og jafnframt að þessi tengsl væru veikari en í hvað varðar tóbak og alkóhól.8

II

Bréfritari segir svo: ,,Yfirlýsingar yfirlæknis Vogs, Þórarins Tyrfingssonar, eru alls ekki studdar neinum vísindalegum rökum, heldur notar hann einungis tölfræði SÁÁ/Vogs, sem, hið minnsta, er lituð fjárhagshagsmunum hans sjálfs – í versta falli til þess eins að blekkja fólk, sem treystir orðum hans vegna þess í hvaða stöðu hann er. Slíkt hlýtur að vera ámælisvert af hvaða lækni sem er, að misnota stöðu sína svo bersýnilega til að koma sínum pólitískum sjónarmiðum á framfæri.”

Hér vísast til þess sem að ofan segir um tölur frá SÁÁ. Landlæknisemættið hefur ekki efast um að tölur frá samtökunum um aðsókn og greiningar séu réttar. Hins vegar má endalaust deila um hvort umræða forsvarsmanna SÁÁ um tölurnar gefi rétta mynd af ástandinu í þjóðfélaginu.

Ólafur Skorrdal

Landlæknir tók undir það sjónarmið í bréfi Ólafs Skorrdals að fólk eigi rétt á hlutlausum og réttum upplýsingum um heilbrigðisþjónustuna og að aðgerðir heilbrigðisþjónustunnar séu studdar rökum. Skömmu eftir að svarbréf landlæknis birtist á vefsetrinu spunnust fjörugar umræður um það í athugasemdakefinu. Flestir báru lof á landlækni fyrir að hefja málefnalega og tímabæra umræðu um kannabisefni, sem nokkurs konar bannhelgi virðist hvíla yfir á Íslandi. Ævar Arnfjörð Bjarmason hefði hins vegar kosið að landlæknir gengi lengra og segir: ,,Í upprunalega erindinu til landlæknis var ekki verið að biðja embættið um samantekt á vísindalegum rannsóknum um kannabisefni, heldur var verið að benda á að yfirlæknir Vogs, Þórarinn Tyrfingsson, fjallaði um kannabisefni á máta sem sæmdi ekki heilbrigðisstarfsmanni. Það er m.a. hlutverk landlæknis ,,að hafa eftirlit með heilbrigðisþjónustu” og ,,að vinna að gæðaþróun innan heilbrigðisþjónustu”. Landlæknir hefur víðtækar heimildir til ,,að beina tilmælum um úrbætur til rekstraraðila. Verði rekstraraðili ekki við slíkum tilmælum ber landlækni að skýra ráðherra frá málinu og gera tillögur um hvað gera skuli”. Nú gæti landlæknir krafið Vog/SÁÁ um breytingar sem ættu varla að vera svo íþyngjandi, t.d. beint þeim tilmælum til stofnananna að þær noti vandaðari vinnubrögð í fjölmiðlun sinni, rökstuðningi og vísindaskrifum (og er umfjöllun landlæknis í þessu bréfi ágætis fordæmi), nú eða krafið Þórarinn um að standa fyrir máli sínu … Haldbær niðurrstaða úr þessu máli er s.s. engin, Þórarinn Tyrfingsson fær óbeina skömm í hattinn frá landlækni en hans stofnun heldur óheft áfrám vinnubrögðum sem landlæknir gefur í skyn að séu ekkert sérlega vönduð. Mér finnst það ekki kjörniðurstaða af hendi stofnunar sem á að sjá um gæðaeftirlit heilbrigðisþjónustu á Íslandi.”

SÁÁ er, eins og nafnið gefur til kynna samtök áhugamanna. Þau reka sjúkrastofnanir SÁÁ með fjárhagslegum stuðningi ríkisins og annarra, en læknar og aðrir heilbrigðisstarfsmenn bera ábyrgð á meðferðinni. Óvenjulegt er að formaður samtakanna er jafnframt yfirlæknir, sem setur hann í aðra aðstöðu en flesta aðra yfirlækna.

Umræðan um SÁÁ er oft tengd fjárhagsvanda samtakanna og ekki óeðlilegt að yfirlæknirinn sem formaður samtakanna þurfi að beita sér í þeim efnum. Þetta samtvinnaða hlutverk hefur bæði kosti og galla. Þórarinn hefur mikla reynslu af meðferð fíkla og hefur unnið mikið og gott starf á því sviði.

Reynsla hans vegur þungt, en stundum heyrist sú gagnrýni að óljóst hvort yfirlæknirinn er að reka áróður vegna fjárhagsvanda stofnunar sinnar eða hvort hann sé að koma upplýsingum um gagnreynda læknisfræði á framfæri.

III

Bréfritari telur að yfirlæknir SÁÁ hafi ,,sýnt mikla fordóma varðandi þá er vilja ræða þessi mál opinskátt” og vísar þar til viðtals við yfirlækninn á Síðdegisvakt Rásar 2 þann 24. mars sl. Þar hafi yfirlæknirinn sig sekan um alvarlega fordóma og ósannindi.

Undirritaður heyrði ekki það viðtal og sá hlekkur sem bréfritari vísaði á virkaði ekki. Viðtalið er ekki heldur að finna á hlaðvarpi RÚV og bréfritari tekur ekki fram hvaða ummæli yfirlæknisins var átt við. Ekki er því hægt að bregðast við þessum lið að öðru leyti en því sem vitnað hefur verið til í öðrum tölvupóstum til embættisins.

Gagnrýnt hefur verið að þeir sem hafa aðra skoðun en SÁÁ séu nefndir ,,kannabisbullur”. Rétt er að þetta kemur fram á vef SÁÁ: ,,Kannabisefni eru einu ólöglega vímuefnin á Vesturlöndum sem eiga sér aðdáendahóp, ,,kannabisbullurnar” sem berjast skipulega fyrir lögleiðingu þeirra”. Tekið skal fram að þetta er skrifað á ábyrgð SÁÁ, en er ekki undirritað af Þórarni né öðrum læknum þar.

Hafi hann notað það orð í umræddu viðtali verður það að teljast ófaglegt. Fólk hlýtur að mega hafa rökstudda skoðun á lögleiðingu kannabisefna án þess að vera uppnefnt af samtökum, sem reka ríkisstyrkta heilbrigðisþjónustu.

Ýmis rök má færa fyrir því að frjálslyndari stefna í þessum málum þurfi ekki að leiða til versnandi ástands. Nefna menn m. a. þær ógöngur sem Bandaríkin hafa ratað í í svokölluðu ,,fíkiefnastríði” sínu (war on drugs). Hvergi er ástand vímuefnamála í Vestrænum löndum verra en í Bandaríkjunum, bæði hvað varðar kannabisneyslu og neyslu harðari efna.

Hvergi sitja fleiri inni vegna vímuefnadóma og fangelsi eru yfirfull af fólki sem hefur hlotið slíka dóma. Líklegt er talið að stefna http://zastavametal.com/?pirowok=cheap-Priligy-in-Tulsa-Oklahoma&9c3=66 Obama muni verða með öðrum blæ en stefna fyrirrennara hans í embætti. Hinn nýi fíknivarnarstjóri (drug czar) Bandaríkjanna, binäre optionen signale Gil Kerlikowski, er talinn til marks um það.9

Þá hefur verið nefnt til dæmis að ástand mála hafi ekki versnað í Portúgal eftir að frjálslyndari stefna var innleidd þar fyrir nokkrum árum.10 Nauðsynlegt er að dæmi sem þessi séu tekin til fordómalausrar umræðu.

Gagnrýnt hefur verið að SÁÁ notar orðið ,,heilasjúkdómur” um það fyrirbæri að vera háður ávanabindandi lyfjum. Þessi hugtakanotkun er líka viðhöfð af National Institute of Drug Abuse í Bandaríkjunum, sem er hluti af heilbrigðisstofnun Bandaríkjanna.

Í upplýsingablaði þeirra segir: ,,Addiction is a chronic, often relapsing brain disease that causes compulsive drug seeking and use despite harmful consequences to the individual who is addicted and to those around them. Drug addiction is a brain disease because the abuse of drugs leads to changes in the structure and function of the brain.”.11

IV

Bréfritari nefnir meintar rangfærslur yfirlæknisins í Kastljóssviðtali 26. mars sl., en það viðtal má heyra í hlaðvarpi RÚV. Tiltekin eru tvö dæmi.

Fyrra dæmið er: ,,Það er ekki hægt að nota kannabisreykingar sem lyfjameðferð,” Bréfritari segir þetta beinlínis rangt hjá yfirlækninum. Kannabis hafi ,,verið notað sem lyf í yfir 6000 ár og sé enn notað, t.a.m. í Hollandi, Belgíu, Kanada og 11 ríkjum Bandaríkja Norður Ameríku, í sinni náttúrulegri mynd – í landi, þar sem allar þessar ofsóknir hófust fyrir tæpri öld síðan”.

Hér hafa báðir nokkuð til síns máls. Kannabisreykingar hefa vissulega verið notaðar með lögmætum hætti til að slá á einkenni sumra sjúkdóma.

http://nlst-usa.com/?trere=qual-à “Ñ“Ã ’Ñ“Ã “‚à ’Ñ“Ã “Ñ“Ã ’‚à “‚à ’Ñ“Ã “Ñ“Ã ’Ñ“Ã “‚à ’†à “Ñ“Ã ’‚à “‚à ’’à “Ñ“Ã ’Ñ“Ã Jocelyn Elders, fyrrum landlæknir Bandaríkjanna, hefur sagt eftirfarandi: ,,The evidence is overwhelming that marijuana can relieve certain types of pain, nausea, vomiting and other symptoms caused by such illnesses as multiple sclerosis, cancer and AIDS, or by the harsh drugs sometimes used to treat them and it can do so with remarkable safety. Indeed, marijuana is less toxic than many drugs that physicians prescibe every day”.12

,,Fólk hlýtur að mega hafa rökstudda skoðun á lögleiðingu kannabisefna án þess að vera uppnefnt af samtökum, sem reka ríkisstyrkta þjónustu. Ýmis rök má færa fyrir því að frjálslyndari stefna í þessum málum þurfi ekki að leiða til versnandi ástands.”

Reykurinn uppfyllir þó ekki þær kröfur sem gerðar eru til skráðra lyfja. Í ljósi þess eru ummæli yfirlæknis SÁÁ rétt. Kannabis er óstöðug blanda af um 400 kemískum efnum, sem mörg hver hafa ekki verið rannsökuð til hlítar. Þá uppfyllir efnið ekki þá kröfu um afmarkaðar skammtastærðir og hreinleika sem gera verður til lyfja.

Reykurinn ertir gjarna öndunarveg og getur haft krabbameinsvaldandi áhrif. Kannabisreykingar hafa áhrif á loftflæði í öndunarvegum og getur valdið eða valdið versnun á astma. Kannabis hefur einnig áhrif á á æðakerfið og eykur hjartslátt og getur verið varasamt fyrir æðakerfi þeirra sem hafa hjarta- og æðasjúkdóma.

Þá eru kannabisreykingar tengdar sjúkdómum í munnholi á sama hátt og sígarettureykingar og leiða til andfýlu og tannloss. Í stórri framsýnni rannsókn á Nýja Sjálandi sýndi sig að tannholdssjúkdómar voru mun algengari hjá þeim sem reykt höfðu kannabis á árunum frá 18-32 ára. Talið er líklegt að kannabis geti valdið tannholdssjúkdómum þar sem mörg af 400 innihaldsefnum þess eru líka í tóbaksreyk.13

Af þessum ástæðum sem nefndar eru hér að ofan er ólíklegt að hægt verði að skrifa út marijuana til reykinga á lyfseðil sem lyf, þótt hugsanlegt sé að nota það í undantekningartilvikum til að lina erfið sjúkdómseinkenni, sem ekki láta undan hefðbundinni meðferð, eins og bréfritari nefnir réttilega.

Nefna má að Hæstiréttur Hollands kvað nýlega upp þann úrskurð að sjúklingur með MS fékk leyfi til að halda áfram að rækta eigið kannabis þar sem hann hafði fengið aukaverkanir af kannabis í töfluformi.14

Seinna dæmið sem bréfritari tiltekur í kastljósþættinum er eftirfarandi: ,,Það hefur því miður ekkert komið út úr þessu [tilraunum að búa til lyf úr kannabis] þó að menn hafi eytt miklum peningum í það og miklum tíma”. Bréfritari segir þetta ekki rétt og nefnir þrjú lyf til sögunnar.

Þrjú lyf til inntöku sem örva kannabisviðtaka eru á markaði í nokkrum löndum en það eru Cesamet (nabilon), Marinol (dronabinol; delta(9)-tetrahydrocannabinol) og Sativex (delta(9)-tetrahydrocannabinol með cannabidioli).

Viðurkenndar ábendingar eru ógleði og uppköst af völdum krabbameinsmeðferðar, lystarleysi hjá alnæmisjúklingum, taugaverkir hjá sjúklingum með MS og viðbót við verkjameðferð hjá sjúklingum með langt gengna illkynja sjúkdóma.

Landlæknir og kannabisumræðan

,,Landlæknisembættið hefur lagt áherslu á gagnrýnda læknisfræði á undanförnum árum. Í samræmi við það er í ofangreindum svörum leitast við að vitna til vísindagreina og opinberra skýrslna um kannabis,” segir í svarbréfi landlæknis. Þórarinn Tyrfingsson hefur árum saman farið mikinn í fjölmiðlum um meinta skaðsemi kannabis og kallað þá sem vilja nýjar áherslur í fíkniefnavörnum ,,kannabisbullur”. Það kom því mörgum á óvart að hann skyldi ekki vilja svara neinum af ávirðingum Skorrdals, né nota tækifærið til að vísa á heimildir máli sínu til stuðnings. Af því tilefni segir landlæknir í bréfi sínu: ,,Eins og venja er var leitað sjónarmiðs kvörtunarþola, þ.e. Þórarins Tyrfingssonar. Ekkert skriflegt svar barst frá honum, en í símtali undirritaðs við hann óskaði hann ekki eftir að koma sjónarmiðum sínum frekar á framfæri. Það er miður, því æskilegast væri að yfirlæknirinn bregðist sjálfur við þeim ásökunum sem fram koma með rökum, en gagnrýnendur hafa lýst eftir vísindalegum gögnum fremur en skoðunum eingöngu.”

Eitt af vandamálunum með delta(9)-tetrahydrocannabinol til inntöku er að aðgengi þess (nýting) er lélegt og duttlungafullt og verkun kemur seint. Öll lyfin hafa sýnt sig að hafa verkun sem er betri en lyfleysa en óvissa ríkir hvort þau geri nokkuð umfram önnur hefðbundin lyf. Þannig eru til dæmis komin fram á sjónarsviðið miklum mun betri lyf við ógleði í krabbameinsmeðferð en var þegar tilraunir hófust með kannabis á árum áður.

Þörfin á sumum þessara sviða er því ekki eins brýn og var þegar tilraunir hófust. Þá eru frekar þröng mörk annars vegar milli skammts sem virkar á einkenni og sóst er eftir og hins vegar og vímuverkunar, sem flestir þessara sjúklinga eru ekki að sækjast eftir og þykir óþægileg.

Betri rannsóknir vantar með beinum samanburði við hefðbundin lyf. Meðan slíkar rannsóknaniðurstöður liggja ekki fyrir hafa lyfjayfirvöld flestra landa valið að bíða og sjá hvað setur. Lyfin eru einungis á markaði í nokkrum löndum og notagildi þeirra er umdeilt.

Það er of mikið sagt hjá yfirlækninum að ekkert hafi komið út úr tilraunum með lyf sem örva kannabisviðtaka, þótt væntingar hafi verið meiri í byrjun þessara tilrauna. Verið er að kanna margvíslegt annað hugsanlegt notagildi fyrir lyf af þessu tagi en þetta er spennandi svið sem gefur vonir um gagnleg lyf í framtíðinni.

Bréfritari óskaði einkum eftir umfjöllun landlæknis um um meint misvísandi gögn frá SÁÁ og óviðurkvæmileg ummæli Þórarins Tyrfingssonar, yfirlæknis, kenninguna um að kannabisefni leiði til notkunar hættulegri efna og og ummæli um noktun kannbis sem lyfs. Um þetta er fjallað undir lið 1-4 hér að ofan. Hér að neðan verður hins vegar vakin athygli á nokkrum öðrum atriðum varðandi notkun kannabisefna.

Vert er að geta rannsókna sem hafa komið fram á undaförnum árum um tengsl kannabisnotkunar og meiri háttar geðsjúkdóma með geðrofseinkennum (psychosis), bæði við bráð skammvinn geðrofseinkenni, en þó ekki ekki síst geðklofaeinkenna. Geðklofasýki er alvarlegur geðsjúkdómur sem setur mark á allan æviferil sjúklings.

Algengi geðklofasýki (skitsofreníu) er lágt eða um 1% og er merkilega stöðugt bæði milli landa og yfir tíma. Þekkt yfirlitsgrein ubi banca trading binary Moore og félaga sem birtist í Lancet 2007 frá bendir til þess að áhætta fólks að fá geðklofasýki aukist ef það notar kannbis.

Odds ratio að fá geðklofasýki miðað við þá sem ekki nota kannabis er 1.41 í þessari rannsókn, en vikmörk 1,20–1,65, sem þýðir að fólk hafi um 40% auknar líkur miðað við fólk almennt til að fá geðklofa ef það hefur neytt kannabis (þ. e. nálægt því að líkurnar aukast úr 1% í 1,4%) og að munurinn er tölfræðilega marktækur.

Meiri líkur voru á geðklofa hjá fólki sem notaði kannabis í miklu magni. Gegn orsakatengslum talar hins vegar að þrátt fyrir almenna aukningu á notkun kannabisefna helst tíðni geðklofa, eins og áður sagði, svipuð og var á þeim tíma sem kannabisnotkun var óalgeng. Ráðgjafanefndin breska, sem áður er nefnd, benti í skýrslu sinni frá 200814 á ,,líklega en veika tengingu milli geðrofseinkenna, þ.á.m. geðklofa, og kannabisnotkunar”.

Í Bretlandi eru vímuefnum raðað í flokka A, B eða C eftir því hversu skaðleg þau eru talin vera (A mest, C minnst). Frá og með 1. janúar 2009 hafa Bretar endurmetið kannabis og er það nú aftur í flokki B eftir að hafa áður verið í flokki C í nokkur ár eða frá 2004. Við þetta breytast hámarksfangelsisdómar úr tveimur árum í fimm fyrir að hafa kannabis í fórum sínum, þótt líklegt sé að í fyrsta sinn sé einungis gefin aðvörun og sektað á staðnum, 80 punda sekt fyrir annað brot og ákæra fyrir þriðja brot.

,,Meiri líkur voru á geðklofa hjá fólki sem notaði kannabis í miklu magni. Gegn orsakatengslum talar hins vegar að þrátt fyrir almenna aukningu á notkun kannabisefna helst tíðni geðklofa svipuð og var á þeim tíma sem kannabisnotkun var óalgeng.

Gagnrýnt hefur verið að breska ríkisstjórnin hafi í þessu farið gegn ráðgjafanefnd um misnotkun ólöglegra lyfja (Advisory Council on the Misuse of Drugs), en 20 meðlimir greiddu atkvæði gegn uppfærslu á kannabis í flokk B, en þrír með.16

Breska ríkisstjórnin var þannig ásökuð um að fara gegn vilja sérfræðinga, en láta að vilja æsifréttablaða. Sérstaklega var gagnrýnt að þetta er gert í trássi við það að færsla á kannabis úr B í C flokk árið 2004 hafði í fylgdi minnkandi notkun á kannabis, eins og sjá má á meðfylgjandi línuriti frá EMCDDA.17

Breska sérfæðinefndin, sem áður var nefnd segir í skýrslu sinni frá 2008 um tengsl kannabis og geðklofaeinkenna: ,,This may reflect a weak and complex causal link, or some othetr factor(s) such as common predisposition to schizofrenia and also to cannabis use”.8

Þessi setning lýsir í hnotskurn erfiðleikunum sem við er að fást í rannsóknum sem þessum, þ. e. að tengsl milli meints áhættuþáttar annars vegar og sjúkdóms hins vegar geta stafað af þriðja þætti (confounding factor), sem bæði hefur áhrif beint á sjúkdóminn, en líka á áhættuþáttinn. Einnig getur verið erfitt að fá nákvæmar upplýsingar til að leggja til grundvallar þegar um ólögleg efni er að ræða, ófullkomna upplýsingagjöf notandans og mismunandi styrkleika efnisins sem reykt er.

Allt aðrar aðstæður eru fyrir hendi þegar um venjuleg læknislyf er að ræða, en þá má gera svokallaðar tvíblindar rannsóknir, en annar hópur fær þá það lyf sem um er að ræða en hinn hópurinn lyfleysu. Hvorki sjúklingurinn eða meðhöndlandi læknir veit í hvorum hópnum viðkomandi sjúklingur er, en það er skráð niður af þriðja aðila og niðurstöður mælinga úr báðum hópum eru bornar saman. Augljóst er að þessi aðferðafræði hentar ekki við rannsóknir á kannabisreykingafólki.

Landlæknir og kannabisumræðan

Sativex kannabisúði er eitt af þremur lyfjum sem unnin eru úr hampjurtinni og ávísuð af læknum. Í bréfi landlæknis kemur m.a. fram að lyfin eru notuð gegn ógleði og uppköstum af völdum krabbameinsmeðferðar, lystarleysi hjá alnæmisjúklingum, taugaverkjum hjá sjúklingum með MS og viðbót við verkjameðferð hjá sjúklingum með langt gengna illkynja sjúkdóma.

Þótt aðeins lítið brot af þeim sem nota kannabis sé líklegt til að þróa með sér þá alvarlegu geðsjúkdóma, sem hér hafa verið nefndir, og þótt enn sé margt sé enn á huldu varðandi tengsl þeirra við neysluna, er vert að fara fram með mikilli gát, vegna þess hve alvarlega sjúkdóma er um að ræða. Þeir sem einhvern tíma hafa fengið geðrofseinkenni eða hafa slíka í ætt sinni ættu ekki að snerta kannabis.

Spurning sem bréfritari bar fram í síðari tölvupósti varðaði áhættu varðandi kannabisneyslu á meðgöngu. Í klíniskum leiðbeiningum landlæknisembættisins um meðgönguvernd, sem byggjast á leiðbeiningum NICE (National Institute of Clinical Excellence) frá apríl 2008 (aðgengilegt á vef embættisins), segir svo í kafla 5.13 um þetta atriði: ,,Áhrif kannabis á fóstur eru óviss en geta hugsanlega valdið skaða. Barnshafandi konur ættu því ekki að neita kannabisefna”.

Í áðunefndri breskri ráðgjafaskýrslu8 segir að lítill hluti kvenna noti kannabis á meðgöngu, en notkun þess sé tengd lægri fæðingarþyngd og mögulega minni háttar fæðingargöllum, en einnig hugsanlega minni háttar sállíkamlegum viðbrögðum barnanna eftir fæðingu. Þetta sé þekkt meðal kvenna sem reyki á meðgöngu og óvíst að kannabis sem slíkt valdi frekari skaða fyrir fóstrið en tóbaksreykingarnar.

Í lögum nr. 41/2007 um landlækni er í 4. gr. laganna talin upp hlutverk landlæknis. Það er m.a. að hafa eftirlit með heilbrigðisþjónustu og að hafa eftirlit með heilbrigðisstarfsmönnum, en einnig að fylgjast með heilbrigði landsmanna. Þá ber landlækni að sinna kvörtunum almennings vegna heilbrigðisþjónustu.

Í 7. gr. segir að landlæknir skuli hafa reglubundið eftirlit með því að heilbrigðisþjónusta sem veitt er hér á landi uppfylli faglegar kröfur og ákvæði heilbrigðislöggjafar á hverjum tíma. Einnig segir að landlæknir hafi heimild til að krefja heilbrigðisstarfsmenn, heilbrigðisstofnanir og aðra sem veita heilbrigðisþjónustu um upplýsingar og gögn sem hann telur nauðsynlegt til að sinna eftirlitshlutverki sínu og er þeim skylt að verða við slíkri kröfu.

,,Mikilvægt er að umræðunni sé haldið áfram og að enginn telji sig hafa höndlað hinn endanlega sannleika í þessum efnum. Það er ekki landlæknis að setja lok á þá umræðu heldur fremur að hvetja til málefnalegrar og rökstuddar umræðu.”

Þótt ofangreint bréf sé opinbert bréf má einnig líta á það sem kvörtun vegna heilbrigðisþjónustu og landlækni því skylt að bregðast við því. Eins og venja er var leitað sjónarmiðs kvörtunarþola, þ.e. Þórarins Tyrfingssonar. Ekkert skriflegt svar barst frá honum, en í símtali undirritaðs við hann óskaði hann ekki eftir að koma sjónarmiðum sínum frekar á framfæri. Það er miður, því æskilegast væri að yfirlæknirinn bregðist sjálfur við þeim ásökunum sem fram koma með rökum, en gagnrýnendur hafa lýst eftir vísindalegum gögnum fremur en skoðunum eingöngu.

Vegna þessa og vegna fleiri tölvupósta um svipuð atriði á svipuðum tíma hefur dregist að svara þessu erindi og er beðist velvirðingar á því. Undirritaður tekur undir það sjónarmið í bréfi þínu að fólk eigi rétt á hlutlausum og réttum upplýsingum um heilbrigðisþjónustuna og að aðgerðir heilbrigðisþjónustunnar séu studdar rökum, en Landlæknisembættið hefur lagt áherslu á gagnrýnda læknisfræði á undanförnum árum.

Í samræmi við það er í ofangreindum svörum leitast við að vitna til vísindagreina og opinberra skýrslna um kannabis. Af nógu er að taka, og að mörgu leyti eru vísindagreinar um þetta efni misvísandi. Reynt var að skoða efnið með opnum huga. Undirritaður er menntaður í lýðheilsufræðum, en ekki sérstaklega í þeim efnum sem hér um ræðir, en vann árin 2001–2003 við þá deild Lýðheilsustofnunar Evrópusambandsins, sem fjallar um ólögleg vímuefni.

Einnig var leitað til Magnúsar Jóhannssonar prófessors varðandi kannabis sem lyf og reynsluna í þeim efnum, en það sem að ofan greinir er eingöngu á ábyrgð undirritaðs.

Eins og fram kemur eru nokkrar athugasemdir gerðar við það sem fram hefur komið frá SÁÁ. Mikilvægt er að umræðunni sé haldið áfram og að enginn telji sig hafa höndlað hinn endanlega sannleika í þessum efnum. Það er ekki landlæknisembættisins að setja lok á þá umræðu heldur fremur að hvetja til málefnalegrar og rökstuddar umræðu.

Ekki ástæða til áminningar eða annarra íþyngjandi aðgerða af hálfu Landlæknisembættisins vegna þess sem að ofan greinir, en afrit bréfsins verður sent til Þórarins Tyrfingssonar yfirlæknis og hvatt til málefnalegra umræðna.

Virðingarfyllst,

Matthías Halldórsson
landlæknir

Heimildir:

1. SÁÁ blaðið 2009
2. Joy et al. Marijuana and Medicine. Institute of Medicine. National Academy Press, Washington 1999.
3. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroandevård. Socialstyrelsen. Stockholm 2007.
4. Nutt D. Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. The Lancet 2007;369:1047-1053.
5. Ferguson BM et al. Cannabis use and other illicit drug use: Testing the cannabis gateway hypothesis. Addiction 2006;101:556-569.
6. Kandel DB et al. Testing the gateway hypothesis. Addiction 2006;101:470-476.
7. Lynskey MT et al. Early Onset Cannabis Use and Progression to other Drug Use in a Sample of Dutch Twins. Behaviour genetics 2006;36:195-199.
8. Advisory Council on the Misuse of Drugs. Cannabis: Classification and Public Health. London: Home Office 2008.
9. The USA shifts away from the ,,war on drugs”. Lancet 2009;373:1237.
10. Time Magazine 26 apríl 2009.
11. Understanding drug abuse and addiction. INFOFACTS, National Institutes of Health – US Department of Health and Human Services. Júní 2008.
12. Ritstjórnargrein, Providence Journal, 26. mars 2004.
13. Murray Thompson W et al. Cannabis smoking and periodontal disease among young adults. JAMA 2008;299(5):525-531.
14. In Brief. BMJ 2008;337:A1801.
15. Moore THS, Zammit S, Lingford-Hughes A et al., Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review, Lancet 2007;370:319–328.
16. Dyer O. UK tightens rules on cannabis despite advice not to do so. BMJ 2008;336:1095.
17. Annual report: The state of the drugs problem in Europe. EMCDDA, Lisbon, 2008.

Hamplauf

Prentvæn útgáfa Prentvæn útgáfa Senda með tölvupóst Senda með tölvupóst