"Niðurstöður ríkisstyrktra rannsókna benda til þess að hvers konar meðferð sé hvorki nauðsynleg, né dugi ein sér, til að vinna bug á vímuefnafíkn."

Leshner sagði í viðtali við tímarit bandaríska læknafélagsins (The Journal of the American Medical Association) árið 2001, að þrátt fyrir að fíkniefnaneysla ,,hefjist með sjálfviljugu atferli" þá hætti atferlið að vera sjálfviljugt þegar það hefur ítrekað haft áhrif á ,,brautir í djúpi heilans" sem eru sameiginlegar allri vímuefnafíkn. ,,Það leikur enginn vafi á því að þetta er sjúkdómur," sagði hann, ,,og ef þú hefur hann er meðferð nauðsynleg. Það er þjóðsaga að milljónir manna hafi náð bata af sjálfsdáðum."

Skilningur Leshners á fíkn leggur höfuðáherslu á hinn sérstaka mátt lyfja. Ferðasýning hans með heilasneiðmyndir gekk jú ekki út á að sýna hvaða áhrif kaupæði, fjárhættuspil eða kartöfluflöguát hefðu á heilann. Það kom því á óvart að hann skildi gangast við því að vímuefnafíkn geti í grundvallaratriðum verið af sama toga og önnur óhófleg hegðun sem léttir á streitu eða veitir sælu. Í nóvemberhefti tímaritsins Science árið 2001 sagði hann að ,,undanfarna sex mánuði hafa æ fleiri verið að komast á þá skoðun, að ólíkt því sem áður var talið þá eigi vímuefnafíkn ýmislegt sameiginlegt með annarri áráttuhegðun." Sum okkar hafa nú reyndar verið að benda á þetta árum saman og þessi hugsun fellur ekki vel að þeirri hugmynd að vímuefni skapi fíkla við að umbreyta heila neytandans.

Síðarnefndu hugmyndinni til sönnunar vísaði Leshner í sneiðmyndir af heilum reyndra fíkniefnaneytenda, sem hann hélt fram að væru frábrugðnar myndum af venjulegum heilum. Einnig vísaði hann til rannsókna á heilabreytingum í dýrum af völdum vímuefna. Hann hafði fyrir sið að sýna kort - ekki ósvipað frenólógísku grafi - sem átti að sýna hvaða svæði í heilanum væru viðriðin fíkniefnaneyslu og fíkn.

Eins og sjá má á þessari auglýsingu tekur NIDA svipaða afstöðu til vímuefnaneyslu og hjartalæknar til hjartasjúkdóma. Vímuefnaneytandinn þarf að hugsa vel um líffærið sem ber neysluna, á sama hátt og offitusjúklingurinn þarf að hugsa um hjartað og reykingamaðurinn um lungun. Þessa afstöðu til vímuefnafíknar gagnrýnir Dr. Peele harðlega og líkir henni við frenólógíu. Frenólógía er fræðigrein sem þóttist geta gert grein fyrir persónuleika og persónueinkennum einstaklinga á grundvelli lögunar höfuðkúpunnar. Heilinn væri ,,líffæri hugans" og mismunandi í laginu eftir því hvaða persónueinkenni væru ráðandi hjá hverjum einstakling. Þessi lögun heilans endurspeglaðist svo í lögun höfuðkúpunnar. Fram undir miðja 20. öld var frenólógía m.a. notuð við rannsóknir í mann- og þjóðfræði og naut nokkurrar virðingar í vísindaheiminum. Evrópskir mannfræðingar fóru til hitabeltislanda með tækjabúnað sinn til að mæla höfuðkúpur innfæddra og töldu sig á þann hátt geta sagt til um greindar- og menningarstig þeirra (í hlutfalli við það evrópska). Þýskir nasistar notuðu frenólógíu sem greiningartæki þegar skera þurfti úr um hvort ákveðin einstaklingur væri aríi eða ekki. Nú á dögum er frenólógía talin gjörsamlega marklaus gervivísindi.

En hinar að því er virðast vísindalegu staðhæfingar Leshners hafa aldrei staðist raunveruleikaprófið. Veltum til dæmis aðeins fyrir okkur niðurstöðum félagsfræðingsins Lee Robins og geðlæknisins John Helzer, en þau stjórnuðu rannsókn á fyrrverandi hermönnum úr Víetnam-stríðinu sem höfuð ánetjast heróíni meðan á dvöl þeirra þar stóð. Að þremur árum liðnum frá heimkomu höfðu aðeins einn af hverjum átta þeirra fallið aftur í farveg fíknar. Og ástæðan var ekki sú að allir hinir hefðu stundað vímuefnabindindi. Sex af hverjum tíu notuðu fíkniefni eftir heimkomuna og fjórðungur þeirra sem áður höfðu verið fíklar notuðu heróín reglubundið. Þrátt fyrir það varð einungis einn af hverjum fimm þeirra sem neyttu fíkniefna eftir heimkomuna háður efnunum, og þar á meðal einungis helmingur þeirra er neyttu heróíns reglulega.

Að sjálfsögðu voru aðstæður í Víetnam ákaflega sérstakar. Ungir menn voru hrifsaðir úr heimahögum sínum og sendir í framandi og hættulegt umhverfi, þar sem að auki var greiður aðgangur að heróíni. Þeir dvöldust þar í takmarkaðan tíma og snéru því næst aftur til sinnar fyrri tilveru. Engu að síður urðu Robins og samstarfsfólk hennar undrandi á niðurstöðunum. Hún lét hafa eftir sér að ,,það veldur manni óróleika að birta niðurstöður sem víkja svo mjög frá klínískri reynslu af meðferð fíkla. En varast ber að draga sjálfkrafa þá ályktun að munurinn liggi í hinu sérstæða rannsóknarúrtaki okkar. Þegar öllu er á botninn hvolft þá leituðu einungis einn af hverjum sex þeirra hermanna sem notuðu heróín eftir heimkomuna sér meðferðar." Sem sagt: Ef einungis er litið á fíkla sem hljóta meðferð verður niðurstaðan skekkt sýn á fíkn. Í raun var það svo að þeir fyrrverandi hermenn sem hlutu meðferð eftir heimkomuna voru líklegri til falla í fíkn á nýjan leik.

Samkvæmt fíkniefnakönnun heimilanna (National Household Survey on Drug Abuse), sem framkvæmd er í umsjón stjórnarstofnunar um vímuefnamisnotkun og geðheilbrigðisþjónustu (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) hafa um þrjár milljónir Bandaríkjamanna einhvern tímann neytt heróíns. Af þeim segjast einn af hverjum tíu hafa neytt þess innan síðastliðins árs og einn af hverjum tuttugu innan síðastliðins mánaðar. Hlutfallstölurnar fyrir kókaínneyslu eru svipaðar. Í báðum tilfellum er dagleg neysla svo sjaldgæf að ekki eru gefnar upp tölur um hana. Þessar niðurstöður benda til þess að mikill meirihluti heróín- og kókaínneytenda verði ekki fíklar, eða, ef svo er, að þeir nái fljótlega tökum á neyslunni eða geti haldið sig frá efnunum af eigin vilja.

Þrjár veigamiklar vísindarannsóknir bandarískra yfirvalda á fíkn og drykkjusýki leiddu í grundvallaratriðum til sömu niðurstöðu. Jafnvel þegar um var að ræða klíníska drykkjusjúklinga voru lágmarksmeðferðir jafn árangursríkar og þær margbrotnari, og besti mælikvarði á árangur var geta drykkjusjúklings til að draga úr drykkju sinni, fremur en geta hans til að halda algert bindindi. Þrátt fyrir það er ríkjandi viðhorf meðferðargeirans þetta: ,,Flestir áfengissjúklingar halda ekki algert bindindi að meðferð lokinni, en þeir eiga að gera það! Og við munum ekki sætta okkur við neitt minna en þetta verðuga markmið, jafnvel þótt því verði aldrei náð." Myndverk eftir Elísabet Olku.

Þetta mynstur hefur ítrekað verið staðfest í ríkisstyrktum rannsóknum. Hjá NIDA hafa atferlisrannsóknir hins vegar þurft að víkja fyrir heilasneiðmyndum, sérræktuðum rottutegundum og öpum með legg í æð sem tengdir eru við fíkniefnaskammtara.

Þegar tillit er tekið til hinnar líffræðilegu afstöðu NIDA kann það að vekja furðu, að sú tegund meðferðar sem stofnunin mælir með (meðan beðið er eftir töfralyfinu) gengur út á, að fíkilinn meðtaki ný lífssannindi, sem einna helst má líkja við hálfgildings trúarbrögð, og mæti reglulega á fundi með samsinna einstaklingum. Útlegging NIDA á fíkn á margt sameiginlegt með þeirri sýn sem AA-samtökin og sporgöngumenn þeirra halda á lofti. Í báðum tilfellum er litið á fíkn sem sjúkdóm er feli í sér stjórnmissi og einungis sé hægt að sigrast á honum með bindindi.

Stuðningur NIDA við meðferðarúrræði sem byggja á hugmyndum AA-samtakanna, hið ráðandi meðferðarform í Bandaríkjunum, er í beinni mótsögn við hin yfirlýstu markmið um stranga vísindastarfsemi - mótsögn sem kom afar skýrt fram í síðasta fréttabréfi NIDA sem gefið var út undir stjórn Leshners. Forsíðugrein lýsti hinum hrikalegu langtímaafleiðingum heróínneyslu og byggði á rannsókn þar sem fylgst var með hópi fíkla í meira en þrjátíu ár. ,,Tíðni dauðsfalla í þessum hópi er 50 til 100 sinnum hærri en tíðni dauðsfalla meðal allra karlmanna í aldurshópnum," sagði í greininni. ,,Jafnvel meðal þeirra í hópnum sem lifðu af," bætti stjórnandi rannsóknarinnar við, ,,var há tíðni heilbrigðisvandamála, afbrotahegðun og fangelsanir, ásamt félagslegri fjárhagsaðstoð, meðal alvarlegra afleiðinga sem tengja má við langtíma heróínneyslu."

"Þessar niðurstöður benda til að meirihluti heróín- og kókaínneytenda verði ekki fíklar eða ef svo er nái þeir fljótlega tökum á neyslunni eða geta haldið sig frá henni af eigin vilja."

En úrtak rannsóknarinnar voru dæmdir afbrotamenn í Kaliforníu sem skyldaðir voru til að stunda bindindis-hópmeðferð á hætti AA-samtakana á árabilinu 1962-1964. Það er að segja, þeir uppskáru afleiðingar nákvæmlega sömu meðferðar og NIDA mælir með. Leshner hóf fastan dálk sinn í sama eintaki fréttabréfsins með hinum jákvæðu fréttum að ,,aldarfjórðungslöng rannsóknastarfsemi NIDA hefur skilað skýrum niðurstöðum - vímuefnafíkn er heilasjúkdómur sem hægt er að lækna." En þrátt fyrir þessi orð er það meðferðarúrræði sem mælt er með í dag nákvæmlega það sama og hinir kalifornísku refsifangar gengu í gegnum fyrir fjörtíu árum síðan.

En rannsókn sem birt var í desember 2001 dró þó verulega úr líkum á því að sú framtíðarsýn verði nokkurn tímann að veruleika. Vísindamennirnir sem framkvæmdu rannsóknina skiptu 600 áfengissjúkum einstaklingum í þrjá hópa: Einn hópurinn fékk naltrexone í heilt ár, annar fékk naltrexone í þrjá mánuði og svo sykurtöflur í níu mánuði og sá þriðji fékk sykurtöflur allan tímann. Í upphafi rannsóknar neyttu allir einstaklingarnir áfengis á tveimur af hverjum þremur dögum að meðaltali, þrettán drykkja í hvert skipti. Ári eftir að lyfjameðferð hófst hafði dregið úr tíðni drykkju sem nemur þrem fjórðu hlutum og einnig hafði dregið nokkuð úr því magni sem drukkið var í hvert sinn. En lækkunin var nánast sú sama hjá þeim sem tóku sykurtöflurnar og þeim er tóku naltrexone.

Nýleg vísindarannsókn benti ekki aðeins til þess að töfralyfið naltrexone væri vita gagnslaust, heldur virtist ekki leika neinn vafi á því, að sykurtöflur höfðu gert alvarlega áfengissjúkum einstaklingum kleift að draga verulega úr drykkju sinni án þess að stunda algert bindindi - nokkuð sem bandarískir sérfræðingar í áfengissýki halda fram að sé ómögulegt. Samt sem áður hafa allar stærri rannsóknir undanfarna tvo áratugi skilað svipuðum niðurstöðum. Myndverk eftir Elísabet Olku.

Þessar niðurstöður, sem birtar voru í The New England Journal of Medicine, voru óskiljanlegar fyrir þá sem aðhyllast hugmyndir NIAAA um áfengissýki. Ekki nóg með að þær bentu til þess að naltrexone væri án verkana, heldur virtist ekki leika neinn vafi á því, að sykurtöflur höfðu gert alvarlega áfengissjúkum einstaklingum kleift að draga verulega úr drykkju sinni án þess að stunda algert bindindi - nokkuð sem bandarískir sérfræðingar í áfengissýki halda fram að sé ómögulegt. Samt sem áður hafa allar stærri rannsóknir sem framkvæmdar voru á starfstíma Gordis hjá NIAAA skilað svipuðum niðurstöðum. Málið er hins vegar það, að Gordis varði miklu af tíma sínum í að afneita niðurstöðum eigin rannsóknarstofnunar.

Árið 1992 framkvæmdi NIAAA spurningakönnun með tilviljunarúrtaki (National Longitudinal Alcohol Epidemology Survey). Rúmlega 42.000 Bandaríkjamenn fengu heimsókn frá starfsmanni manntalsskrifstofu ríkisins (Census Bureau) sem spurði þá um neyslu áfengis og fíkniefna það sem af væri ævi þeirra. Sérstaka athyglisverðir voru 4.585 svarendur sem sögðust einhvern tímann á ævinni hafa verið ,,háðir áfengi" (það sem flestir kalla alkahólista). Aðeins fjórðungur allra einstaklinga í þessum hópi hafði einhvern tímann farið í áfengismeðferð (þar með talin AA-meðferð). En sá hluti hópsins var þó ekki líklegri til að hafa bætt sig, hvort sem batinn er mældur sem bindindi eða hófdrykkja. Þvert á móti, þá hélt hærra hlutfall áfengissjúkra er farið höfðu í meðferð (33%) en þeirra er ekki höfðu gert það (28%) áfram að misnota áfengi.

Ein af ástæðum þess að áfengissjúklingum sem ekki höfðu farið í meðferð vegnaði betur en þeim er höfðu gert það var sú, að mun fleiri þeirra höfðu dregið úr drykkju sinni án þess að fara í algert bindindi. Meðal allra, sem einhvern tímann á ævinni höfðu uppfyllt skilgreiningu á áfengisfíkn en aldrei þegið meðferð, gátu nærri sex af tíu (58%) neytt áfengis án sýnilegra vandkvæða. Ef með eru taldir allir áfengissjúklingar í úrtakinu, hvort sem þeir höfðu þegið meðferð eða ekki, gat helmingurinn stundað áfengisneyslu án misnotkunar.

"Áfengissjúkir sem ekki höfðu farið í meðferð vegnaði betur en þeim er höfðu gert það vegna þess að þeir höfðu dregið úr drykkju sinni án þess að fara í algert bindindi."

Öll þessi meðferðarform skiluðu jafn góðum árangri, en eitt þeirra var býsna einfaldara en hin: Hvatningaraukandi meðferðin fólst í fjórum samtölum við hvern áfengissjúkling, samanborið við tólf samtöl í hinum tveimur meðferðanna (þátttakendur í öllum meðferðanna mættu þó ekki í nema tvo þriðju hluta samtala að meðaltali). Hvatningaraukandi meðferð setur hvatir einstaklingsins til að halda sér allsgáðum í brennidepil og styrkir þær, en lætur hann sjálfan um hina verklegu útfærslu á bindindi sínu.

Þrátt fyrir að þátttakendur í MATCH-áætluninni færu í gegnum tiltölulega fáa samtalstíma (og þá sérstaklega í hinni hvatningaraukandi meðferð) var drykkja þeirra metin reglubundið eftir að sjálfri meðferðinni lauk. Þessi framhaldssamskipti við áætlunina, sem eingöngu voru vegna rannsóknarhagsmuna, virðast þó einnig hafa virkað hvetjandi á einbeitingu þátttakenda við að hafa stjórn á drykkju sinni.

Dr. Peele segir að viðhorf ráðandi afla innan meðferðargeirans séu sérstaklega fráhrindandi í ljósi þess, að MATCH-áætlunin leiddi í ljós að það að draga úr drykkju bætti hag þátttakenda. Yfirleitt batnaði lifrarstarfsemi þeirra og minna bar á ýmsum persónulegum vandamálum tengdum drykkju. Bætt heilsa og minni sjálfseyðing hljóta að teljast fullverðug markmið vímuefnameðferðar. Myndverk eftir Elísabet Olku.

Sama hvaða meðferðarform einstaklingarnir þáðu í MATCH-áætluninni tókst fáum að halda algert bindindi í heilt ár. Þess vegna lögðu Gordis og samstarfsmenn hans ofuráherslu á hversu mjög hefði dregið úr drykkju þátttakenda. Frá því að hafa drukkið að meðaltali 25 daga í mánuði fyrir þátttöku fóru drykkjan niður í sex daga í mánuði ári eftir þátttöku. Að auki féll meðalfjöldi drykkja sem drukkinn var í hvert skipti úr fimmtán í þrjá.

Allar þessar þrjár stóru rannsóknir - naltrexone prófunin, spurningakönnun NIAAA og MATCH-áætluninni - leiddu í grundvallaratriðum til sömu niðurstöðu. Jafnvel þegar um var að ræða klíníska drykkjusjúklinga voru lágmarksmeðferðir jafn árangursríkar og þær margbrotnari, og besti mælikvarði á árangur var geta drykkjusjúklings til að draga úr drykkju sinni, fremur en geta hans til að halda algert bindindi. En hvers vegna geta sykurtöflur og hvetjandi samtöl hjálpað drykkjusjúklingum við að ná stjórn á drykkju sinni? Jú, vegna þess að grunnþættir árangursríkrar meðferðar eru:

• Að skilgreina vandamálið með samþykki fíkilsins.

• Trú á að breyting sé möguleg.

• Að fíkilinn sjálfur sé fyrst og fremst ábyrgur fyrir því að breytingin verði að veruleika.

• Að meðferðaraðilar samþykki ekki eingöngu bindindi, heldur einnig að dregið sé úr neyslu.

• Regluleg eftirmeðferð svo fíklarnir viti að öllum sé ekki sama um þá og að til séu einstaklingar sem vilji ganga úr skugga um að þeir haldi réttri stefnu.

Þrátt fyrir að Gordis hafi notað þá staðreynd að dregið hafði úr drykkju sem mælikvarða á velgengni, svo árangur MATCH-áætlunarinnar liti sem best út, hefur hann ætíð bælt niður hvers konar endurskoðun á þeim bindindis-markmiðum sem einkenna næstum allar tegundir áfengismeðferðar í Bandaríkjunum. Viðbrögð hans árið 1997 við frásögnum fjölmiðla af ,,Hófsemdarstjórnun"(Moderation Management), meðferð sem sérstaklega gekk út á að draga úr drykkju einstaklinga sem áttu við áfengisvandamál að stríða, voru strangar viðvaranir um að ,,við núverandi aðstæður benda öll gögn til þess að bindindi sé hið eina rétta markmið fyrir einstaklinga sem þjást af sjúkdómnum áfengissýki."

"Meðal allra sem höfðu einhvern tímann á ævinni uppfyllt skilgreiningu á áfengisfíkn en aldrei þegið meðferð gátu nærri sex af tíu eða 58% neytt áfengis án sýnilegra vandkvæða."

Þótt bindindi geti verið æskilegt fyrir þessa einstaklinga ná einungis fáir þeirra því markmiði. Við hönnun og útfærslu MATCH-áætlunarinnar störfuðu meðferðaraðilar og vísindamenn fremstir í sinni röð í Bandaríkjunum. Árangur þessarar umhyggjusömu og margbrotnu meðferðar, hverrar jafningja litlar líkur eru á að áfengissjúklingur finni úti í raunveruleikanum, var sá að um fjórðungur þátttakenda náði að halda algert bindindi í ár eða lengur.

Viðhorf Gordis virðist vera þetta: ,,Flestir áfengissjúklingar halda ekki algert bindindi að meðferð lokinni, en þeir eiga að gera það! Og við munum ekki sætta okkur við neitt minna en þetta verðuga markmið, jafnvel þótt því verði aldrei náð." Slík viðhorf eru sérstaklega fráhrindandi í ljósi þess, að MATCH-áætlunin leiddi í ljós að það að draga úr drykkju bætti hag þátttakenda. Yfirleitt batnaði lifrarstarfsemi þeirra og minna bar á ýmsum persónulegum vandamálum tengdum drykkju. Bætt heilsa og minni sjálfseyðing hljóta að teljast fullverðug markmið vímuefnameðferðar.

Þar sem Gordis talaði fyrir hönd ráðandi afla innan meðferðargeirans í Bandaríkjunum dæmdi hann hér með ósveigjanleika sínum bandaríska áfengissjúklinga til að haltra áfram, flestir sem fyrr fastir í ofdrykkju, án raunhæfra möguleika á aðstoð við að takmarka drykkju sína eða draga úr neikvæðum afleiðingum hennar. Áfengis- og fíkniefnaneyslu verður aldrei útrýmt. En við ættum að geta dregið úr þeim neikvæðu afleiðingum sem slík neysla hefur stundum í för með sér ef okkur tekst að útrýma gervivísindalegri umvöndunarsemi siðapostula á borð við Leshner og Gordis.